<공직후보자자격심사위원회 제6호 서식>

공직선거후보자 사전질문지

안녕하세요.

본 질문서는 녹색당 공직선거후보자 자격심사위원회가 후보자 검증 단계에서 중앙선거관리위원회 제출용 자료와 비교하기 위한 기초자료입니다. 동시에 스스로 공직선거 후보에게 요구하는 자료를 돌아보는 기회를 제공합니다.

사실에 기초하여 해당 사전질문에 성실하게 답변해주시기 바랍니다. 기재한 소명 내용이 사실과 다른 경우에는 부적적 사유에 해당될 수 있으며 녹색당 공직선거후보자 자격심사위원회가 해당 내용에 대한 추가 소명 요청할 수 있음을 미리 알립니다.

답변내용은 공직후보자 검증 목적으로 사용되며, 그 외 다른 어떤 용도로 사용되지 않습니다.

감사합니다.

녹색당 공직선거후보자 자격심사위원회

범죄경력

※ 내용이 기억나지 않거나 불명확하여 답변이 어려울 경우에 범죄경력회보서

(개인범죄경력 확인용)를 확인 후 답변해 주시기 바랍니다.

범죄경력회보서는 온라인 ‘범죄경력회보서발급시스템’ 또는 경찰서에서 발급 가능합니다.

1

본인이 형사처벌(징역･금고･벌금 등을 포함)된 적이 있거나 현재 형사재판이 진행 중에 있습니까?

(선고유예･집행유예도 기재)

예

아니오

확인필요

* ‘예’라고 답변한 경우 처벌사유와 일자, 선고형 등 구체적 내용을 아래 빈칸에 기재해

주십시오. (벌금의 경우 납부여부도 함께 기재해 주십시오)

	죄명	형량 (처분결과)	처분일자	비고
1
2
3
4
5
. . .

2

본인이 음주운전이나 음주측정 거부로 경찰에 단속된 적이 있습니까?

예

아니오

확인필요

* 해당 사실과 관련한 건별로 아래 양식에 맞게 작성해 주십시오.

(※ 형량에 관계 없이 음주운전 및 음주측정 거부에 따른 모든 전과기록을 빠짐없이

작성해주십시오.)

	죄명	형량 (처분결과)	처분일자	비고
1
2
3
. . .

부동산 등

※ 내용이 기억나지 않거나 불명확하여 답변이 어려울 경우에는 홈페이지 ‘인터넷

등기소’ 또는 전국 각 지역 등기소에서 해당 부동산 등기를 열람하신 후 작성해

주시기 바랍니다.

3

본인 및 배우자와 동일한 주소에서 생계를 같이 하는 직계존비속 등 가족이 현재 보유하고 있는 주택이 2채 이상입니까? (독립생계일 경우 제외)

예

아니오

확인필요

* ‘예’라고 답변한 경우 보유기간, 취득원인(상속･증여･매매･명의신탁 등), 실제 취득가액 아래 양식에 맞게 기재하여 주십시오.(분량이 많은 경우 별지 작성 가능)

	주소	소유자	취득일자	취득원인	취득가액
1		본인 or 배우자 ...	0000년 00월	상속·증여·매매· 명의신탁 등	취득가 0000원
2
3

4

본인･배우자 또는 자녀가 농지(실제 이용상태와 무관 하게 등기부상 지목이 田･畓･과수원･목장용지인 경우는 모두 포함), 임야, 잡종지 또는 건물이 없는 나대지를 현재 보유하고 있습니까?

예

아니오

확인필요

※ ‘예’라고 답변한 경우 필지별로 토지 소재지(면적, 취득목적), 취득기간, 취득원인(상속･증여･매매･명의신탁 등), 실제 취득가액을 기재하여 주십시오.

(분량이 많은 경우 별지 작성 가능)

(예시) 경기 양평 00면 00리 33-21, 田 2,000㎡, 주말농장용, 13.1월, 매매, 취득가 2억원

5

본인이 금융자산(예금‧주식‧보험‧펀드 등)을 타인 명의로 예치하고 있거나 예치한 적이 있습니까?

예

아니오

확인필요

* ‘예’ 또는 ‘확인필요’라고 답변한 문항에 대해서는 관련사실과 이유를 기술하여 주시기

바랍니다.

납세의무 이행 등

6

본인(기업의 최대주주 또는 대표이사인 경우 해당 기업 포함)이 국세나 지방세를 체납한 적이 있습니까?

예

아니오

확인필요

* ‘예’ 또는 ‘확인필요’라고 답변한 문항에 대해서는 관련사실과 이유를 기술하여 주시기

바랍니다.

7

본인이 세무관서로부터 사업과 관련하여 세무조사 또는 과세자료 해명안내를 받거나 소득세 또는 부가가치세 고지(수정신고 납부 포함)를 받은 적이 있습니까?

예

아니오

확인필요

* ‘예’ 또는 ‘확인필요’라고 답변한 문항에 대해서는 관련사실과 이유를 기술하여 주시기

바랍니다.

8

본인‧배우자 또는 자녀가 상속‧증여받은 재산이 있습니까?

예

아니오

확인필요

* ‘예’라고 답변한 문항에 대해서는 아래 항목에 추가로 응답해주시기 바랍니다. ‘O'로 응답한 문항에 대해서는 아래에 취득자, 취득시기 및 가액, 자금 조달방법 등 관련사실을 기술헤 주시기 바랍니다.

질문	응답
본인·배우자 또는 자녀가 무기명채권을 통해 증여를 받거나 증여를 한 적이 있습니까?	○ / ×
본인·배우자 또는 자녀가 미성년 혹은 경제력이 없는 시기에 소득을 초과하는 금액의 부동산 또는 주식을 취득한 적이 있습니까?	○ / ×
미성년 혹은 무소득 자녀가 일정 금액 이상(성년 5천 만원 이상, 미성년 2천 만원 이상)의 예금‧보험‧펀드를 보유하고 있습니까?	○ / ×

(추가기재)

9

[위 문항에 대해 ‘예’라고 응답한 경우만]

본인‧배우자 또는 자녀가 세무관서로부터 상속‧증여와 관련하여 세무조사를 받거나 상속세 또는 증여세 고지(수정신고 포함)를 받은 적이 있습니까?

예

아니오

확인필요

* ‘예’ 또는 ‘확인필요’라고 답변한 문항에 대해서는 관련사실과 이유를 기술하여 주시기

바랍니다.

인권 및 기타

10

본인이 성희롱·성추행 관련 진정 및 민원 등의 문제제기를 받은 사실이 있습니까?

예

아니오

확인필요

* ‘예’ 또는 ‘확인필요’라고 답변한 문항에 대해서는 관련사실과 이유를 기술하여 주시기

바랍니다.

11

본인이 언론에 기고한 글‧칼럼, 강연･회의 등 공개석상에서의 발언 중 혐오발언(성별, 장애, 인종 등)으로 논란 또는 이슈가 된 적이 있거나 논란이 예상되는 사항이 있습니까?

예

아니오

확인필요

* ‘예’ 또는 ‘확인필요’라고 답변한 문항에 대해서는 관련사실과 이유를 기술하여 주시기

바랍니다. (강연은 대학에서의 강의, 종교활동 중 강연 등 모든 유형을 포함)

12

본인이 정보통신망을 이용해 개인블로그, 홈페이지 등을 운영하거나 SNS(트위터, 페이스북 등)를 활용하고 있습니까?

예

아니오

확인필요

* '예' 또는 ‘확인필요’라고 답변하신 경우 개인 블로그‧홈페이지, SNS 활용빈도, 주요 내용 등에 대해 설명해주시고 게시물 중 사회적으로 논란이 될 수 있다고 생각되는 것이 있다면 그 내용에 대해서는 상세히 기술해 주십시오.

13

[기타 추가 소명이 필요한 경우에만 기재]

위의 질문문항에 추가 소명이 필요하거나 특이사항이 있는 경우, 아래에 관련 사항을 자유롭게 기술해 주시기 바랍니다.

예

아니오

확인필요

OO대 OOOO 선거 녹색당공직후보자 자격심사위원회에 위와 같이 제출합니다.

20   년    00월    00일

신청인  ○   ○   ○    ( 서  명 )